Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *
ManVrouw

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer of mobiel *

Uw e-mail *

Verzekering *

BSN nummer *

Bent u verwezen of op eigen verzoek? (verplicht)
Eigen verzoekDoorverwezen

Wie is uw huisarts? *

Wat is de reden van uw bezoek aan ons? *

Vindt u het bezwaarlijk door eventueel de assistent in opleiding geholpen te worden? *
JaNee

Bent u onder behandeling van een internist, fysiotherapeur, podotherapeut of een andere discipline? Indien ja, bij wie? *

Doet u zelf iets aan voetverzorging? *

Doet u aan sport? *

Wat is uw schoenmaat? *

Draagt u: (Selecteer indien van toepassing) *
Comfortzolen(Orthopedische ) Steunzolen(Semi) Orthopedisch schoeiselSteunkousenProtheseOrthese/teenstuk

Wat is uw woonsituatie? *
ZelfstandigMet partnerAlleenstaandThuiszorgAanleunwoningVerzorgingstehuis

Heeft u pijnklachten aan uw voeten? *

Indien u Diabetisch patiënt bent dan wordt uw zorgprofiel vastgesteld door uw podotherapeut. Wij ontvangen dan uw medische noodzakelijke zorgplan van uw podotherapeut. Indien u een totale voetzorg behandeling wenst heeft u een bijbetaling van € 5,-- voor persoonlijke zorg. Dit wordt vooraf aan uw behandeling met u besproken.

Totale voetzorg behandeling? *
JaNee

Voor eventuele doorverwijzingen naar een andere specialist geeft u door ondertekening goedkeuring voor uw gegevens te verstrekken aan de juiste zorgverlener.

Nogmaals hartelijk dank voor het invullen van onze vragenlijst. Ons team is niet aansprakelijk voor eventuele schade /diefstal tijdens uw bezoek aan ons centrum. Dank voor uw begrip.

Naar waarheid ingevuld.

Uw naam

Datum ingevuld

Overige opmerkingen?